Α. Είναι ομολογημένο, ότι η παθολογία αποτελεί τη μείζονα κλινική επιστήμη και τον κορμό όλων των ειδικοτήτων της ιατρικής (χειρουργικών και παθολογικών) και καθιστά (ή πρέπει να καθιστά) τον κάτοχό της ικανό να αντιμετωπίζει τον πάσχοντα συνάνθρωπό του ως ψυχο-σωματο-νοητική οντότητα στο σύνολό της, εφαρμόζοντας τους κανόνες της τέχνης και της επιστήμης, με οδηγό την κλινική λογική και κρίση και, κυρίως, την ανθρωπιά.
Η εκπαίδευση του ειδικευόμενου στην Παθολογία, συνίσταται στο να καταστεί ο εκπαιδευόμενος ικανός να εφαρμόζει και χρησιμοποιεί την αποκτηθείσα στην προπτυχιακή του εκπαίδευση γνώση, κατά τρόπο που να του επιτρέπει να επιλέγει την ορθότερη δυνατή απόφαση για το πρόβλημα του αρρώστου του. Η διαφορά του έμπειρου κλινικού από τον πρωτόπειρο ειδικευόμενο δεν είναι στην έκταση των γνώσεων, αλλά στον τρόπο και τη μέθοδο με την οποία ο έμπειρος κλινικός χρησιμοποιεί τις γνώσεις του στη λύση των κλινικών προβλημάτων και στη λήψη κλινικών αποφάσεων.
B. Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα, που εφαρμόζεται στην Κλινική, αναφέρεται παρακάτω και βασίζεται στο ιπποκρατικό αξίωμα "ιητροί φήμη μεν πολλοί , έργω δε πάγχυ βαιοί".
Η εκπαίδευση με ανάρροια ή μηρυκασμό μασημένων γνώσεων και η "εκπομπή" τους σε παθητικούς δέκτες, υπό μορφή "μαθημάτων", "διαλέξεων", "συμποσίων" κλπ, δεν χρειάζεται κόπο και μόχθο, είναι συναισθηματικά αδιάφορη και διανοητικά εύκολη έως οκνηρή. Σήμερα δε θεωρείται ξεπερασμένη.
Στόχος του μεταπτυχιακού εκπαιδευτικού προγράμματος ειδίκευσης στην Παθολογία είναι η δημιουργία ικανών κλινικών γιατρών με επαρκή θεωρητική κατάρτιση.
Με την έννοια ικανός κλινικός γιατρός νοείται ο γιατρός ο οποίος τελειώνοντας την εκπαίδευσή του στην Παθολογία παρέχει επιστημονικά τεκμηριωμένη φροντίδα στον πάσχοντα συνάνθρωπό του, κατ' εξουσιοδότησιν του οποίου και λειτουργεί - ασκεί το λειτούργημα του ιατρού - και έναντι του οποίου αναλαμβάνει την ευθύνη της παροχής της καλύτερης δυνατής περίθαλψης και ιατρικής φροντίδας, η οποία βασίζεται στην ανθρωπιά, την αμοιβαία εμπιστοσύνη και στις ανάγκες του συγκεκριμένου αρρώστου. Στην προσπάθειά του αυτή ο κλινικός γιατρός χρησιμοποιεί την σύγχρονη τεχνολογία προς όφελος αποκλειστικά του αρρώστου του με επιστημονική γνώση και κλινική κρίση και όχι απλώς διότι αυτή υπάρχει ή ως αμυντική τακτική.
Οι θεμέλιοι λίθοι του εκπαιδευτικού προγράμματος για την λήψη ειδικότητας της Παθολογίας είναι:
Η ανάπτυξη της ικανότητας να συλλαμβάνει ο εκπαιδευόμενος τις φυσιολογικές και παθολογικές διεργασίες που επισυμβαίνουν στον πάσχοντα ως σωματο-ψυχο-νοητικό σύνολο και κοινωνική προσωπικότητα.
Η εκπαίδευση στην λήψη του ιστορικού και την επιτέλεση της αντικειμενικής εξετάσεως,
Η δημιουργία δεξιοτήτων στην αναζήτηση, επιλογή και αξιολόγηση των κλινικοεργαστηριακών πληροφοριών και η σύνθεσή τους σε διαγνωστικές υποθέσεις προς έλεγχο, δια της μεθόδου που ορίζουμε ως "Κλινική Λογική".
Η μέθοδος συνίσταται :
1. Στην δια της επιστημονικής παρατηρήσεως συλλογή και αξιολόγηση των κλινικοεργαστηριακών πληροφοριών και την δημιουργία, βάσει αυτών, διαγνωστικών υποθέσεων.
2. Στον έλεγχο των διαγνωστικών υποθέσεων ως προς την αντιστοιχία τους προς ότι καλούμε πραγματικότητα και απόρριψη αυτών που δεν ανταποκρίνονται σε αυτό το κριτήριο.
3. Στην γνώση και εφαρμογή σε όλη αυτή την διαδικασία των κανόνων της κλασσικής λογικής, της λογικής των πιθανοτήτων, της ασαφούς (fuzzy) λογικής για την δημιουργία αξιόπιστης διαφορικής διαγνωστικής και επίτευξη ορθής τελικής διάγνωσης.
4. Στον καθορισμό και την επίλυση των κλινικών προβλημάτων και την λήψη θεραπευτικών ή άλλων αποφάσεων, βασισμένη στην σύγχρονη επιστημονική θεωρία της ανάλυσης και λήψης αποφάσεων και επίλυσης κλινικών προβλημάτων σε συνθήκες αβεβαιότητας (όχι πλήρους πληροφορίας) που είναι ο κανόνας στην κλινική ιατρική.
Ειδικότερα το πρόγραμμα εκπαίδευσης στην Κλινική εστιάζεται στο να συνειδητοποιήσει, να κατανοήσει ο ειδικευόμενος όσα αναλύονται στην συνέχεια (ενώ ελέγχεται καθ' όλη την πορεία της εκπαιδεύσεως του κατά πόσον αυτό επετεύχθη τόσο από αυτόν όσο και από τους εκπαιδευτές του).
Οι στόχοι του εκπαιδευτικού προγράμματος και ο τρόπος επίτευξής τους συνίστανται εν περιλήψει στα ακόλουθα:
1. Να συνειδητοποιήσει ο εκπαιδευόμενος ότι κύριο μέλημα του κλινικού γιατρού στην αντιμετώπιση των αρρώστων είναι το "ωφελέειν ή μη βλάπτειν".
Ο άρρωστος είναι πάσχων συνάνθρωπος με ανθρώπινες ανάγκες, φόβους, κοινωνικά και οικογενειακά προβλήματα τα οποία οξύνονται από την διαταραγμένη, πολλές φορές σοβαρά, υγεία του και στα οποία ο κλινικός γιατρός πρέπει να είναι ευαίσθητος και αρωγός στο μέτρο των δυνατοτήτων του. Ο άρρωστος δεν είναι απλά κλινική περίπτωση.
H πραγματοποίηση αυτού του στόχου επιδιώκεται κατά την κλινική επίσκεψη με προσωπική παρακολούθηση του τρόπου λήψης του ιστορικού από τον ειδικευόμενο, του τρόπου επιτέλεσης της αντικειμενικής εξετάσεως και της κλινικής συμπεριφοράς όχι με την έννοια της απρόσωπης ευγένειας του ουδέτερου πληθυντικού και της απάθειας, αλλά με την εκδήλωση της κατανόησης και της "εμπάθειας" προς τον άρρωστο (καμιά σχέση βέβαια με την παραφθορά του όρου).
Εμπάθεια είναι η κατανόηση με ανθρωπιά και επιστημονική κρίση του συνολικού ανθρώπινου προβλήματος του πάσχοντος .
Το ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση παραμένει η βάση της κλινικής ιατρικής, που παρέχει πληροφορίες οι οποίες είναι αδύνατο να ληφθούν και με τα πλέον σύγχρονα τεχνολογικά μέσα .
2. Να ανθίσταται στον "τεχνολογικό τεινεσμό" των ημερών μας που τείνει να αντικαταστήσει την κλινική σκέψη και κρίση με την άκριτη παραγγελία περιττών διαγνωστικών εξετάσεων και τη χρήση, αρκετά συχνά, αναποτελεσματικών θεραπευτικών μεθόδων, απλώς και μόνον διότι υφίσταται η τεχνολογική δυνατότητα.
Για την επίτευξη του στόχου αυτού ζητείται πάντοτε από τον ειδικευόμενο να αναφέρει ολοκληρωμένο και πειστικό σκεπτικό για το λόγο παραγγελίας των εργαστηριακών εξετάσεων και των θεραπευτικών του παρεμβάσεων, οι οποίες θα πρέπει να σχετίζονται με την διαγνωστική του υπόθεση. Δεν είναι αποδεκτές απαντήσεις του τύπου "να καλύψουμε το ενδεχόμενο, ή τον άρρωστο", που συνήθως αποκαλύπτουν το γιατρό και ταλαιπωρούν συχνά τον άρρωστο και το γιατρό.
3. Να χρησιμοποιεί το εργαστήριο και την σύγχρονη τεχνολογία κυρίως για να επιβεβαιώσει ή αναιρέσει συγκεκριμένη διαγνωστική του υπόθεση και όχι ως ομπρέλα αμηχανίας ή διανοητικής τεμπελιάς.
Να κατανοεί ότι έχει και πρέπει να αναλαμβάνει την ευθύνη για την επιλογή των πλέον αποτελεσματικών και λιγότερο επικινδύνων εξετάσεων και την ευθύνη για την επιλογή των απαραιτήτων για τη λύση του κλινικού προβλήματος, επικινδύνων εξετάσεων.
Να αναγνωρίζει και να αναζητά τη διαγνωστική επάρκεια (ευαισθησία, ειδικότητα, θετική και αρνητική διαγνωστική αξία) των εργαστηριακών και κλινικών ευρημάτων .
Να αναγνωρίζει άχρηστα ή λανθασμένα εργαστηριακά αποτελέσματα και το γεγονός ότι το εργαστήριο δεν είναι πανάκεια. Το εργαστηριακό αποτέλεσμα συνεκτιμάται προκειμένου να δομήσει ο κλινικός τη διάγνωση. Δε θέτει ή σπανιότατα θέτει τη διάγνωση. Ακόμη και το παθολογοανατομικό εύρημα.
Για την επίτευξη αυτών των στόχων, αναλύονται και συζητούνται σε θεωρητικό αλλά κυρίως πρακτικό επίπεδο (συγκεκριμένα κλινικά περιστατικά) τα λειτουργικά χαρακτηριστικά κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων (ευαισθησία, ειδικότητα, ψευδώς θετική και ψευδώς αρνητική τιμή. Θετική και αρνητική διαγνωστική αξία, η έννοια του φυσιολογικού ευρήματος)
4. Να αφιερώνει τον χρόνο και την προσπάθεια που χρειάζεται για να παρακολουθεί με κριτική διάθεση τις εξελίξεις της σύγχρονης ιατρικής και να κατανοεί τους περιορισμούς της τρέχουσας ιατρικής τεχνολογίας στο να ερμηνεύσει ή να αντιμετωπίσει όλες τις όψεις του κλινικού προβλήματος.
Για την επίτευξη αυτού του στόχου γίνεται βιβλιογραφική ενημέρωση 15θήμερο, με κριτική επιλογή και συζήτηση άρθρων εστιασμένων σε κλινικά κυρίως προβλήματα, προόδους της κλινικής διαγνωστικής και θεραπευτικής και ιδιαίτερα σε αμφιλεγόμενα θέματα της Παθολογίας όσον αφορά κυρίως την θεραπευτική.
Η βιβλιογραφική ενημέρωση εστιάζεται στην προσπάθεια να κατανοήσει ο ειδικευόμενος ότι "η γνώμη των ειδικών" και αυτό που καλούμε "κοινή πρακτική" δεν αποτελούν επαρκείς μηχανισμούς μεταφοράς της επιστημονικής πληροφορίας στην λήψη κλινικών αποφάσεων Αυτό δεν σημαίνει ότι η γνώμη των ειδικών και "η κοινή πρακτική" δεν είναι χρήσιμες. Είναι αναγκαίες αλλά, σαφώς, όχι επαρκείς για την ορθολογική λήψη κλινικών αποφάσεων στον συγκεκριμένο άρρωστο, που αποτελεί το δεδομένο κλινικό πρόβλημα.
Μαθαίνει να αξιολογεί την βιβλιογραφία βάσει συγκεκριμένων κριτηρίων ώστε να αναζητά αυτήν που θα του είναι χρήσιμη στην επίλυση των κλινικών προβλημάτων των αρρώστων του. 6
5. Να συλλέγει, αξιολογεί και ερμηνεύει, στο πλαίσιο του κλινικού προβλήματος που αντιμετωπίζει, τις πληροφορίες από το ιστορικό, την αντικειμενική εξέταση και τις παρακλινικές εξετάσεις. Η έννοια της πληροφορίας και του δεδομένου δεν είναι ταυτόσημη. Η κλινική πληροφορία δεν είναι δεδομένη. Πρέπει να αναζητηθεί, να παραχθεί. Χρειάζεται κόπο για να δημιουργηθεί. Δεν είναι αυτονόητα παρούσα.
Για την επίτευξη των στόχων 4 και 5 αναλύονται και συζητούνται σε θεωρητικό αλλά κυρίως πρακτικό επίπεδο (συγκεκριμένα κλινικά περιστατικά) τα ακόλουθα:2 Η έννοια της πληροφορίας στην κλινική ιατρική, Δεδομένα και πληροφορία. Κύρια χαρακτηριστικά της πληροφορίας, Συλλογή, αξιολόγηση και κακοποίηση της κλινικής πληροφορίας
6. Να ασκεί την κλινική του κρίση ούτως ώστε να μπορεί να αξιολογήσει την αξιοπιστία του ληφθέντος ιστορικού, να μπορεί να διακρίνει τη σχετική από την άσχετη με το υπό λύσιν πρόβλημα πληροφορία και να κρίνει πότε πρέπει να επαναληφθεί το ιστορικό και η αντικειμενική εξέταση.
Να καταγράφει το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση συστηματικά ώστε να μπορεί να γίνεται κατανοητή από οποιονδήποτε άλλον συνάδελφό του ήθελε ανατρέξει στο φάκελο του αρρώστου.
Να τεκμηριώνει τη διάγνωση και τις ενέργειές του κατά την αντιμετώπιση του αρρώστου και να τις καταγράφει με σαφήνεια και λογική συνέχεια.
7. Να αναγνωρίζει το εύρος των φυσιολογικών αποκλίσεων των κλινικών ευρημάτων και να κρίνει τη σημασία οριακών παθολογικών ευρημάτων.
Για την επίτευξη των στόχων 6 και 7, αναλύονται και συζητούνται σε θεωρητικό αλλά κυρίως πρακτικό επίπεδο (συγκεκριμένα κλινικά περιστατικά) τα ακόλουθα: Ιστορικό και αντικειμενική εξέταση. Η έννοια του κλινικού προβλήματος. Γενικές αρχές συμπτωματολογικής και νοσολογικής προσεγγίσεως των κλινικών προβλημάτων
8. Να αναπτύξει την κλινική του κρίση ώστε να μπορεί να επιλέγει μεταξύ πολλών εναλλακτικών τις διαγνωστικές εξετάσεις με τη μεγαλύτερη πιθανότητα να είναι αποδοτικές για το υπό λύσιν πρόβλημα, λαμβάνοντας υπόψη του τη σχέση οφέλους/κόστους (όχι μόνον οικονομικού)
Για την επίτευξη αυτού του στόχου αναλύονται και συζητούνται σε θεωρητικό αλλά κυρίως πρακτικό επίπεδο (συγκεκριμένα κλινικά περιστατικά) τα ακόλουθα: 4, 6 Οι έννοιες του κόστους και του οφέλους την κλινική πράξη, η έννοια στης χρησιμότητας (utility)
9. Να λαμβάνει κλινικές αποφάσεις σε συνθήκες αβεβαιότητας ή μη επαρκούς πληροφορίας και να τις αιτιολογεί επαρκώς και γραπτά στο φάκελο του αρρώστου.
Να συνειδητοποιήσει ότι είναι υποχρεωμένος να λαμβάνει αποφάσεις (και η μη λήψη αποφάσεως είναι απόφαση) και να αναλαμβάνει την ευθύνη των αποφάσεών του.
10. Να καταστρώνει, αξιολογεί και πραγματοποιεί μία θεραπευτική στρατηγική που περιλαμβάνει όλα τα θεραπεύσιμα προβλήματα του αρρώστου.
Να λαμβάνει θεραπευτικές αποφάσεις όταν είναι αναγκαίο και σε απουσία επιβεβαιωμένης διάγνωσης.
Να αναγνωρίζει τις περιπτώσεις που δεν είναι το καλύτερο να χορηγηθεί θεραπεία ή είναι καλύτερο να χορηγηθεί μόνο συμπτωματική θεραπεία.
Για την επίτευξη των στόχων 9 και 10 αναλύονται και συζητούνται σε θεωρητικό αλλά κυρίως πρακτικό επίπεδο (συγκεκριμένα κλινικά περιστατικά) τα ακόλουθα:2, 5 Λήψη κλινικών αποφάσεων. Ο κλινικός ως αποφασίζων, Αβεβαιότητα στην κλινική πράξη και λήψη αποφάσεων, Η πιθανολογική λογική στην κλινική πράξη, Λήψη αποφάσεων σε συνθήκες διαφόρων βαθμών αβεβαιότητας, Δένδρα κλινικών αποφάσεων, Ουδός λήψης θεραπευτικών αποφάσεων, Κανόνες κλινικών προβλέψεων
Βασικές ιδιότητες και δεξιότητες του ικανού κλινικού
Να μπορεί να διακρίνει ότι η ασθένεια του αρρώστου-συνανθρώπου του έχει φθάσει στο σημείο όπου η παροχή ενός αποδεκτού επιπέδου ποιότητας ζωής με αξιοπρέπεια είναι εξαιρετικά απίθανη και να αντιμετωπίσει την κατάσταση με ανθρωπιά.
"και πρώτον μεν διοριεύμαι ο νομίζω ιητρικήν είναι· το δη πάμπαν απαλλάσσειν των νοσεόντων τους καμάτους και των νοσημάτων τας σφοδρότητας αμβλύνει" 7
Γ. Από τους ειδικευομένους απαιτείται πλήρης γνώση της θεωρίας της Παθολογίας. Αρχίζοντας την ειδικότητά του ο πτυχιούχος της ιατρικής, δεδομένου ότι έχει περάσει τις εξετάσεις του μαθήματος της παθολογίας, πρέπει να κατέχει την θεωρητική της γνώση προκειμένου να αρχίσει την εκπαίδευσή του στην κλινική ιατρική.
Στην κλινική θεωρείται υποχρέωση του ειδικευομένου η λεπτομερής γνώση της παθολογίας που μπορεί (και υποχρεούται) να την αναζητήσει σε καθιερωμένα ελληνικά και ξένα συγγράμματα και σε έγκυρα ελληνικά και ξένα περιοδικά. Η φοιτητική διδασκαλία έχει τελειώσει. Ο ειδικευόμενος έρχεται για μεταπτυχιακή εκπαίδευση της οποίας προϋπόθεση αναγκαία είναι η κατοχή του πτυχίου της ιατρικής και η θεωρητική γνώση που η κατοχή του πτυχίου αυτού πιστοποιεί ότι αποκτήθηκε κατά την προπτυχιακή εκπαίδευση.
Επίσης υποχρέωση των εκπαιδευτών του είναι να ελέγχουν αυτήν την γνώση και να διασαφηνίζουν ασάφειες ή λανθασμένες και στρεβλές αντιλήψεις. Είναι αυτονόητο ότι για να το πράξουν αυτό, οι ίδιοι τηρούν συνεχή επαφή με την τρέχουσα βιβλιογραφία.
Ο ειδικευόμενος καθημερινά υπόκειται σε εξέταση όχι για να βαθμολογηθεί ή να επικριθεί, αλλά για να βοηθηθεί να εντοπίσει τα λάθη του προς το σκοπό και μόνο της διόρθωσής των. Από τα λάθη μας μαθαίνουμε. Προφανώς δεν μαθαίνουμε αυτό που ξέρουμε ήδη, αλλά αυτό που αγνοούμε.
Η κατάκτηση της γνώσης είναι, ουσιαστικά, μία ατέρμονη διαδικασία μείωσης της άγνοιάς μας η οποία ποτέ δεν θα εξαλειφθεί πλήρως. Συνεχώς, όμως, μπορεί να μειώνεται.
Δ. Ερευνητική Δραστηριότητα
Ο κλινικός γιατρός πραγματοποιεί εφαρμοσμένη έρευνα σε καθημερινή βάση, παρ' όλο που αυτό δεν συνειδητοποιείται συχνά ούτε από τον ίδιο ούτε και από επιτροπές εκπαίδευσης και αξιολόγησης του ιατρικού δυναμικού. Επιπλέον δε αυτή η ερευνητική δραστηριότητα δεν θεωρείται και άξια δημοσιεύσεως.
Είναι κοινό μυστικό ότι ελάχιστες ερευνητικές εργασίες συνεισφέρουν πραγματικά στην παραγωγή νέας γνώσης και την προαγωγή της επιστήμης. Εν τούτοις στις μέρες μας η ιατρική "λυγίζει" κάτω από το βάρος χιλιάδων δημοσιεύσεων που στην συντριπτική πλειοψηφία τους είναι αποτέλεσμα της εφαρμοζόμενης πρακτικής σε ακαδημαϊκά ή μη κέντρα του "publish or perish" , και τις οποίες ο μέσος όρος των ικανών κλινικών αδυνατεί να παρακολουθήσει, αλλά και να αξιολογήσει την συνεισφορά τους στην κλινική πράξη καθώς και την αξιοπιστία της μεθόδου των.
"Ego and economics" είναι τα κυριότερα κίνητρα των ιατρικών δημοσιεύσεων σήμερα. "Η λατρεία της φήμης, όσο και να το αρνούμαστε, είναι το κύριο γρανάζι στην ακαδημαϊκή μηχανή.10 Η εξέλιξη του γιατρού συναρτάται (με) και εξαρτάται από τον αριθμό των δημοσιεύσεων παρά την ποιότητά τους 10, ενώ το καθ' αυτό κλινικό έργο, δύσκολο όντως να αξιολογηθεί, παραβλέπεται κατά την αξιολόγηση του κλινικού γιατρού.
Η καταγραφή των ανωτέρω δεν συνιστά, από μέρους μου, άρνηση της αξίας της ερευνητικής δουλειάς αλλά οριοθέτησή της και προσπάθεια ορισμού της.
Οι γιατροί της κλινικής παρακινούνται στην πραγματοποίηση και ανακοίνωση ή δημοσίευση εργασιών ή διδακτορικών διατριβών, ως παράδειγμα μαθήσεως του τρόπου που επιτελείται η κλινική έρευνα και ως μέρος της εκπαίδευσής τους.
Η διενέργεια κλινικών εργασιών από τον εκπαιδευόμενο, σκοπό έχει την συνειδητοποίηση από μέρους του ότι η διενέργεια κλινικής έρευνας έχει εκπαιδευτική αξία η οποία συνίσταται στο να μάθει να θέτει ερωτήματα και να απορεί και να βρίσκει τρόπο (μέθοδο) να απαντά αυτά τα ερωτήματα.
Η θέση μας στην κλινική είναι ότι η δημοσίευση εργασιών δεν είναι αυτοσκοπός, δεν αποδεχόμαστε δε ως επιστημονική αξία το δόγμα "publish or perish".
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Ιπποκράτους Νόμος
2. Kλινική λογική. Μεθοδολογία λήψης κλινικών αποφάσεων και λύσης κλινικών προβλημάτων. Ε. Ανευλαβής, εκδ. Παρισιάνος, 1993
3. Ανευλαβής Ε. Αξιολόγηση Εργαστηριακών Δεδομένων- Εισαγωγικές έννοιες. Κλινικά Φροντιστήρια . Το Εργαστήριο στην Διάγνωση. Ιατρική Εταιρία Αθηνών. 1989:19-28
4. Ανευλαβής Ε. Απαραίτητες βασικές γνώσεις για τον καθορισμό των ορίων του φυσιολογικού στην κλινική πραξη. Πνεύμων. 1997:12-26
5. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence Based Medicine. Μετάφραση Ελευθέριος Ανευλαβής. Εκδόσεις Πασχαλίδη. Αθήνα 2002
6. Oxman AD, Sacket DL, Guyatt GH, For the Evidence Based Medicine Group. JAMA 1993;270:2093-2095
7. Ιπποκράτους περί τέχνης.
8. Σπάρος Λ, Ανευλαβής Ε, Κατοστάρας Φ. Ανάλυση Κλινικών Αποφάσεων. Κλινικά Φροντιστήρια. Ιατρική Εταιρία Αθηνών. 1994 (τόμος 6. Τεύχος 4)
9. Bruce Fye W. Medical authorship: Traditions, Trends and Tributations. Ann Intern Med 1990;113:317325
10. Petersdorf RG. Academic Medicine: No longer threadbare or genteel. N Engl J Med 1981;304:841-843
11. Stossel TP. Volume: Papers and Academic Promotion (editorial). Ann Intern Med 1987;106:146-149
ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΑΝΕΒΛΑΒΗΣ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου